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如何守牢医保“钱袋子”，用好百姓“救命钱”？汶上县医疗保障局结合定点医疗机构DIP改革，创新建立意外伤害稽核“五个制度”“十九个模型”、定点药店刷卡稽核“严查三个明细”等方式方法，全面启动专项稽核“十大行动”，稳步开展定点医疗机构全覆盖稽核检查。2022年以来，共追回医保基金164万元，行政处罚53.9万元，向县公安机关移交4个欺诈骗保案件。

围绕强基础、提素质，抓实“三项基本”锻造稽核铁军。稽核工作涉及面广、业务性强，人员、素质、责任是干好工作的基础，汶上县医疗保障局局瞄准这三个方面重点发力。一是配齐“精兵强将”。全局抽调22名人员，成立五个稽核检查组，分别由局班子成员任组长，将全县26家定点医疗机构，259家定点零售药店稽核检查责任压实到五个检查组，确保定点医药机构检查全覆盖，实行分组包干、压实责任。二是培养“行家里手”。每周开展“医保大讲堂”活动，组织开展专项稽核培训，让稽核人员都能熟练掌握定点医药机构稽核要点、工作流程，熟练掌握医保智能监管系统、数据库大数据分析、康复项目检查、化验项目检查、手术项目检查、药品耗材出入库检查以及意外伤害调查等各项稽核本领，成为稽核“专家能手”。三是练就“火眼金睛”。聚焦DIP改革试点，到4家二级医疗机构深入调研，通过对收费项目和病历文书检查，与科室医生交流研究业务，探索可能出现的违规情况，确定稽核方向和重点。每周五固定召开稽核专题会，调度情况、交流经验、评比成绩、查找问题，共同探讨新办法、新路子。通过一年来开展的各类稽核检查，及时总结了查处的70余种违规行为，主要包括化验项目串换收费、超标准收费、手术项目重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗等违规事项，积累了大量稽核经验，形成了“问题清单”，让稽核人员善于发现疑点问题，精准锁定违规事项，便于“照单抓药、精准施治”。

围绕严管理、促规范，创新药店稽核“三个明细”模式。药店是稽核工作的重点领域，花样翻新，形式多样，汶上县医疗保障局局从细处着手，向深处发力，健全了稽核严查“三个明细”检查方法，扎紧药店监管的“紧箍咒”。一是严查“管理系统销售明细”。重点现场检查各种保健食品、食品等非医疗用品的付款方式是否使用医保个人账户支付。二是严查“医保刷卡流水明细”。通过药店医保结算系统调取定点药店医保刷卡流水，逐条对比医保卡个人账户刷卡记录与销售明细记录，对于发生时间相近、费用金额一致的交易记录，可从中发现违规销售非医疗用品等疑点。对比每日刷卡总金额和销售总金额，重点查处刷卡总金额高于销售总金额的违规行为。三是严查“药品进销存数量明细”。根据随货同行单检查一个时间段内的某个销售数量高的商品、或者销售总金额高的商品总量，通过进销存数量明细稽核查处非法渠道购进药品或者销售明细虚假等违规行为。目前已对100余家定点药店启动严查“三个明细”的稽核检查，取得了良好的效果。

围绕防骗保、提效能，创新外伤“五制度”“十九模型”稽核模式。外伤是骗保的易发区，数额较大，影响恶劣，对此汶上县医疗保障局局树牢系统理念，注重条块结合，加强全程监管，做到“两手抓、两手硬”。一方面，实施稽核“五制度”，从入院到出院全流程监管。主要包括首诊医生登记责任制度、外伤档案健全管理制度、信息限时传送制度、全部稽核回访调查制度、异地实地稽核制度。另一方面，创建外伤案例“十九模型”，提升稽核办案效率。通过与法院、司法局、法律援助中心以及律师事务所等部门资深法律专家沟通交流，梳理《民法典》、《道路交通安全法实施条例》、《工伤保险条例》以及《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规中关于人身损害和侵权责任的条款，结合工作中经常遇到的情况，建立了十九个意外伤害案例模型，在日常工作中依模型开展日常审批工作，同时根据模型确定重点调查方向。今年以来，通过“五措施”、“十九模型”将稽核办结时限提高到7个工作日内，审批意外伤害1318例，稽核查实不符合报销政策案例94个，涉及不合规医疗保险费用约72万元，有效打击了欺诈骗保行为、维护了医保基金安全运行。

围绕创品牌、树标杆，探索基层医疗机构稽核“标准化”模式。基层医疗机构是医保工作的“主阵地”，汶上县医疗保障局以“创品牌”为目标，以“标准化”为抓手，着力构建基层医疗机构门诊统筹费用“事前、事中、事后”全链条稽核监管体系，加强对基层医疗机构的审核监管。一是建立“智能+实名”制度。全面上线了高标准的实名认证系统，在患者医保就医时进行实名认证，有效防范虚假就诊、冒名就诊等违规违法行为。二是建立“5+5”审核制度。对卫生室报销情况每月进行“五初审五复审”，即：通过医保报销系统初审卫生室诊疗费计费、报销费用输入、是否超量拿药、是否超限制范围将药品纳入报销、是否集中报销等情况，通过纸质材料复审门诊处方内容、药品规格用法用量、患者签名、村医签字划价和印章、处方结算单与系统结算信息一致性等情况，对发现的问题即时整改，避免基金损失。三是建立“回访+稽核”制度。每月随机抽取部分患者进行电话回访，做好《门诊统筹情况回访登记台账》记录；每季度组织人员进行实地督导检查，主要检查是否存在集中存放医保卡、是否有冒名顶替、是否有虚假病历或虚假病人等现象，对回访和稽核发现的问题及时通报、限时整改。四是建立“专项+扩面”制度。成立医疗保障基金稽核中心（筹），与市局同步启动实施专项稽核“十大行动”，明确稽核任务内容和时限要求，同时拓展实施了定点药店刷卡、意外伤害住院、基层医疗机构门诊统筹、长期护理保险、职工门诊统筹等专项稽核行动，确保稽核工作涵盖医保各项业务。